国家公派出国留学档案卡

（西部地区人才培养特别项目 地方合作项目年试用版）

一、 留学人员信息

姓名： CSC 学号： 留学国别： 留学身份：                             留学期限：                             资助期限：                       留学专业：                                                                                     留学单位（中文）：                                                                                     留学单位（外文）：                                                                                     外方导师姓名：                                           电子邮件：                            

二、 出国前

单位谈话人姓名（建议为派出院系或部门负责人）： 职务： 谈话日期：               谈话时长：               谈话地点：               教学、科研、国际合作等留学任务（可另附页）：                                          

是否进行了安全、身心健康、保密等方面行前教育？是 否 单位留学期间联系人：               职务、职称：                                          

三、留学期间

出国日期：

第一次留学报告主要内容（可另附页）：

评价结果：优 良 中 差评语（可另附页）：                                                                                                  

单位评价人或评价小组： 日期：

第二次留学报告主要内容（可另附页）：

评价结果：优 良 中 差评语（可另附页）：                                                                                                  

单位评价人或评价小组： 日期：

如留学报告次数不够，可另附页。

四、回国后

回国日期：

半年内是否完成“三个一”任务（向推选单位或院系、部门领导做一次汇报，为同事做一场交流分享报告，为学生做一场讲座或报告）？ 是 否向推选单位领导汇报日期：                      汇报时长（建议 15 分钟）：                             参加人员：                             参加人数：               为同事分享报告日期：                      报告时长（建议 1 小时）：                             参加人员：                             参加人数：               为学生讲座或报告日期：                      报告时长（建议 1.5-2 小时）：                             参加人员：                             参加人数：              

半年内完成留学任务情况（可另附页）：

教学：

科研：

国际合作：

其他：

三年内取得重要成果、奖励、职务晋级等情况：

填表说明：不适用的内容可不填写或视实际情况填写。